Patient Information

Patient ID

Present Address


Clinical Registration Details

Fath/Hus/Guar Info

Permanent Address

ஒப்புதல் சான்று/Declaration

மேற்கூறிய தகவல்கள் (வருமானம் மற்றும் தொழில் உட்பட்ட) எனது அறிவுக்கும் நம்பிக்கைக்கும் உட்பட்ட வகையில் உண்மை என்று உறுதியளிக்கிறேன். மேலும் வருமானச் சான்றிதழ் தேவைப்படும்பொழுது சமர்ப்பிக்கிறேன்.

The above said information (including occupation & income) are true to the best of my belief and knowledge. I will also produce the Income Certificate whenever it is required.